Kostenübernahme von Brustrekonstruktionen durch die Krankenkasse

Mit der gesetzlichen Krankenkasse haben Patienten einen starken Partner an ihrer Seite. In Sonderfällen übernimmt die Kasse Behandlungen. Dies gilt ebenfalls für eine Brustoperation und zeigt sich in der vollständigen Kostenübernahme.

Wann wird eine Brustrekonstruktion von der Krankenkasse bezahlt?

Aufgrund von Unfällen oder Krankheiten kann es zu Brustdeformitäten kommen. In diesem Fall haben Patienten Ansprüche gegenüber ihrer Krankenkasse. Das gilt besonders für den Fall, dass es zum Verlust der Brust in Teilen oder im Ganzen gekommen ist. In diesem Fall liegt eine medizinische Indizierung vor, so dass die Krankenkasse zur Bezahlung dieser Behandlung verpflichtet ist. Dabei greifen drei Kriterien, bei denen es sich um Verletzungen oder Erkrankungen handelt, die das Gewebe zerstören.
Als drittes Kriterium greifen Veränderungen, die die Folge von Operationen darstellen. Um vollständige Sicherheit zu haben, bietet sich jedoch bereits vor der Operation – sofern diese nicht in Zusammenhang mit einer Amputation erfolgt – eine Absprache mit der Krankenkasse an. Kommt es zu einem Wiederaufbau der Brust, wird zwischen drei Wegen unterschieden.

Es handelt sich um:

• den Primären Wiederaufbau der Brust
• die Sekundäre Brustrekonstruktion sowie
• die Mamillenrekonstruktion

Die Wertigkeit des Erscheinungsbildes

Von der gesetzlichen Krankenkasse erfolgt die Gewährung von Pflichtleistungen, die dem äußeren Erscheinungsbild zugutekommen. Allerdings gibt es dafür enge Maßstäbe, wie anhand der Definition der „World Health Organization“ deutlich wird. Danach stellt Gesundheit einen Zustand dar, der ein perfektes Zusammenspiel aus sozialem und physischem Wohlbefinden ergibt.

Daraus ergibt sich jedoch ein Widerspruch, der nicht mit dem sozialen System der Krankenversicherung verträgt. Daher wurde eine Regelung im Sozialgesetzbuch V erschaffen. Auf dieser Basis besitzt der Arzt eine Verpflichtung, Patienten zum Zweck der Heilung zu behandeln. Jedoch schreitet die Forschung schneller voran, sodass sich der Begriff der medizinischen Notwendigkeit verschiebt. Zu beachten ist, dass im Hinblick auf die Erscheinung seitens des Gesetzgebers nicht jeder Eingriff anerkannt wird.
In dem Fall handelt es sich einerseits um Korrekturen, die sich wiederherstellend oder verbessernd auf die Funktion auswirken. Den anderen Weg stellen Korrekturen dar, die gegen Entstellungen zum Einsatz kommen. Jedoch kommt es nicht zur Kostenerstattung, sofern es sich um Veränderungen aufgrund des Alters oder von Schwangerschaften handelt.